（ 記様式１） 別
函 市指定管理者指定申請書 館
年 月 日
館市長 様 函
所在地または代表者の住所
申 者 名称 請
名氏の者表代 印
－ － 話電
（ 指すまし請申でのいたけ受を定の者理管定指の）称名の設施の。 公
添 書類 付
い書るす証をとこるてし有を格資の請申 類 １
そ書るす類にられこ他の約規，為行附寄，款定 類 ２
３ 法 人 に あ っ て は
， 当 該 法 人 の 登 記 事 項 証
明 書
（ 地 方 自 治 法
第 同体にあっては，条る第１２項の証明書団よ）項６０条の２第１のに認可を受けた地縁 ２
事業計画書 ４
施設の管理に係る収支計画書 ５
６ こ の 申 請 を す る 日 の 属 す る
事 計事業年度の収支算に書および事業報告前び書書年度の収支予算おらよび事業計画書な 業
７ 営 利 を 目 的 と す る
法 人 に あ っ て は
， こ の 申 請 を す る 日 の 属 す る 事 業 年 度 の 収 支 予 算 書 お よ び 事 業 計 画 書
な ら び に 直
前 民ならびに法人市税告の納税を証する書書報類の年の各事業年度収業支決算書および事 ３
必書るめ認と要が長市他のそ 類 ８
（ 記様式２） 別
誓 約 書
申 請 者 お
よ ないずれにも該当しい次ことを誓約しますの，。おその代表者（７にいがては役員を含む。） び
１ 能いなし有を力う行を為行律法者
２ 破産者で復権を得ない者
３ 地 方 自 治 法 施 行 令 第 １ ６ ７ 条 の ４ 第 ２ 項
（ 同 令 第 １ ６ ７
条 の １ １ 第 １ 項 に お
い 参る競争入札への加おを制限されているけに者む準用する場合を含。市）の規定により， て
４ 地 方 自 治 法 第 ２ ４ ４ 条 の ２ 第 １ １ 項 の 規 定 に よ る 指 定 の 取 消
し を 受 け て か ら ５ 年 を 経 過 し な い 者
， ま た は
， 指 定 管 理 者 に 指 定 す る こ と が 不 可 能 と な
り
， 若 し く は 著 し く 不
適 か取消しを受けてら者５年を経過しないの補者にと認められる事情よ候り，指定管理者の 当
５ 次 に 掲 げ る 者 が 無 限 責 任 社 員
， 取 締 役
， 執 行 役
， 監 査 役
，
理 事 も し く は こ れ ら に 準 ず る 者
， 支 配 人 ま た は 清 算 人 で あ る 団 体
（
② お よ び
③ に 掲 げ る
者 に あ っ て は
， 市 が 資 本 金
， 基 本 金 そ の 他 こ れ ら に 準 ず る も の の ２ 分 の １ 以 上 を 出 資 し
て い る 法 人 を 除 く
。
） で あ っ て
， 指 定 管 理 者 と し て 指 定 す る
こ 分の業務の主要部を団占めることとなる体該者るにより，市におけ指当定管理者の業務が と
① 議会の議員
② 市長および副市長
員されている委会設の委員および委置に員条③ 法第１８０の市５の規定により
６ 暴 力 団 員 に よ
る 不 当 な 行 為 の 防 止 等 に 関 す る 法 律
（ 利力団およびその益るとなる活動を行う暴す者号成３年法律第７７）定第２条第２号に規 平
７ 暴 力 団 員 に よ る
不 ６７号）第２条第号第に規定する暴力団７律員関な行為の防止等にす法る法律（平成３年 当
年 月 日
所在地または代表者の住所
申 者 名称 請
名氏の者表代 印
－ － 話電
（ 記様式３） 別
団 体 概 要 書
項 内 目 容
団 の名称 体
代 者の職・氏名 表
所 地 在
設 年月日 立
資 平 現 在日 月 年 金円 本 成 千
従 平 正 人 数 年 日現在者員 月 業 成 社
非 人 社員 正
主 る業務内容 た
類 施設の管理に 似
関 る過去の業務 す
実 績
連 連 先責任者の職・氏名： 絡 絡
電 Ｆ 番号：Ｘ番号： 話 Ａ
Ｅ -mail ：
※ だ 入式くてし加追てじ準に様欄は合場いなり足が， 記
さ い
。
（ 記様式４） 別
グ 申請に ープ ル 係 る
構 成団体の委任 状
年 月 日
館市長 様 函
た住の者表代はま地在所 所
構
成 団 体 名称
名氏の者表代 印
－ － 話電
た住の者表代はま地在所 所
構
成 団 体 名称
名氏の者表代 印
－ － 話電
た住の者表代はま地在所 所
構
成 団 体 名称
名氏の者表代 印
－ － 話電
私 達 は
， 下 記 の 団 体 を グ ル ー プ の 代 表
団 体 と
し ， て
梁
川 公 内 園 園 交通 公 定の者理管指る係に設施 切 の一 すまし任委を限権。 指 定 るす関に請申の
た住の者表代はま地在所 所
代 団体 名称 表
代表者の氏名
※
構 載 宜 だ 成 欄がりない場足 く追てし加 さい。 団 合 体 は 記の 適，
（ 記様式５－１） 別
事 業 計 画 書
団 の名称 体
Ⅰ 針 設の管理に係る基本方 施
１ 達 施設設置の目的が
成
で き るか
２ 確保 され，市民 市民の平等利用が
サ ー ビ
ス の 上が 図 向 られるか
３ 運 収支計画は，管理
営 上
支 のない内容となっているか 障
４ 事業計画に
沿 安 物 た管理をっ 行うてし定 的・人的能力があるか
５ 緊 急 時 対応
な の体制が 確 ど 立されているか
６ 個
人
情 図 報 の 適正な管理が られるか
７ 雇
用
の 安 用 向 られるか 定と 雇 環境 の 上が 図
８ 環 に配 慮 境
し た 経 営 を
行 っ て いるか
９
用な ど 祉策対福 りに取 か営るいてっ行を経 障 の 雇者 ， だん組 害
10 域 地
活
動 り 地 に る 貢す 献 が られるか と の 関 わ や 域 対 図
11
個 別 項 目
※評 の 価 基 準 となるため，
具 考え 方 取 針 くてし いさ。 な体的 や み 方組 ， 詳を 細 に記 載 だ
（ 記様式５－２） 別
事 業 計 画 書
団 の名称 体
Ⅱ 定 指
期
間 内の年度 ご ● 年● 分度） 画（平成務業のと計
１ 業務の実施計画
※ 処 （業務 に記様書） 務を実施す上る場合を業の以容内るす 明体的に 示 だ 要 領理 仕 載 具 してく さい。 業 務
そ 応 他業務内容に の
じ
， 具 求 体的な計画の記入を める。
（
例 ）
・ 間ス 年 ケ ュール ジ
・ 維持 管理に関する 設の 施 業 務
・ 使 設の 施
用 可等に関する業 務 許
・ 託 委
事 業
に 関 る業務 す
講 会， 教室 ， 習
イ ベ ン
ト ， ど 展示 な
具
体 ，，容内事業数 効果 的 な 室 名教 ， 回 期待 される
・ 設の利用に係る利用 施
料 収に関する業務 金の 徴
・ 理業るめ認と要必が者管定指はたま市，他の務 そ
・ 定管理者から第 指
三 に関する業務 者への委 託
・
個 つ 人情 保護 に いて 報 の
２ 図 人員体制
（
例 ）
・
組 体 織 系図
・ 員配置数，職制，職 人
種 ，業務分 担
・
勤 ローテ ー ョン シ 務
３ 苦
情 理， 緊急時 処 等の 対応 体制 図
４ 自主事業の
提 案 ・実施計画
５ その他（必要に
応 じて項目を設ける）
※ ご 事業年度 各
と
に 作 さい。 成してく だ
（ 記様式６） 別
施 ●● 年分度） 係る収支画書（平成に理管の計 設
団 の名称 体
１ 収 入
科
訳 （円 目 ） 内 予 額 備 考 算
管 委 理
託 料
（ 主事業収入） 自
合 計
２ 支 出
科
訳 （円 目 ） 内 予 額 備 考 算
（
例 ）
件 人 費
維 管理 費 持
燃 ・ 料 費
電 ・
気 水道料 ，
清 ・
掃 警備料 ，
維 補 ・ 持
修 費
その他 ・
務 事
費
消 ・
耗
品 費
備 ・ 品 購
入 費
通 ・ 信 運 搬費
その他 ・
事 費 業
租 税 課 公
・ 費 消
税
そ 他 の
（申 相 納税 告
当 を計上 だ 額 し さい ） く て
合 計
備 考
１ 指 期間 内の年度 ご 管理 定
と お よ び 合 計 の 収 支
計 出してく だ 画 書 を 提 さい。
２ 収 込み で記入 し 具 は税 支 ，
体
的 算の内 ・ （任式様 意 してく さい。 な 積 訳 拠 を根 別 紙 ）で 示 だ
（
※ 件費 の内 訳 つ 途 提 。いさ） 人 に 別いては， よりに式様す定指る 出してく だ
３ 件費 な 人
ど 課 する消 税 当 税納告（申 当 ）に つ 税公 課 不 に出支税 対 費 相 額 相 額 は，てい 租 に
「
消 税 として計 だ 上 し てく 費 」 さい。
４ 消
費 び税およ 課簡易 旨 考 欄備 くてし入記に さい。 税 免 の 対税 象 事のそは者業， を だ の
（ 記様式７） 別
自 事業に係る収支計画書（平成 主
●
● 年度分）
団 の名称 体
１ 収 入
科
訳 （円 目 ） 内 予 額 備 考 算
販 収 売 入 等
そ 他の収入 の
合 計
２ 支 出
科
訳 （円 目 ） 内 予 額 備 考 算
（
例 ）
件 人 費
維 管理 費 持
燃 ・ 料 費
電 ・
気 水道料 ，
清 ・
掃 警備料 ，
維 補 ・ 持
修 費
その他 ・
務 事
費
消 ・
耗
品 費
備 ・ 品 購
入 費
通 ・ 信 運 搬費
その他 ・
事 費 業
そ 他 の
合 計
備 考
１ 指 期間 内の年度 ご 管理 定
と お よ び 合 計 の 収 支
計 出してく だ 画 書 を 提 さい。
２ 収 込み で記入 し 具 は税 支 ，
体
的 算の内 ・ （任式様 意 してく さい。 な 積 訳 拠 を根 別 紙 ）で 示 だ
（ 記様式８） 別 質
問 票
公 梁川 公 施設の名称 の
園 交通 公 内 園
団 称名の 体
提
出 年 月日 平成 年 月 日
連 責任者の職・氏名： 絡
電 Ｆ 番号：Ｘ番号： 話 Ａ
Ｅ -mail ：
質 事 問 項
